Amenoreja podrazumijeva izostanak menstruacije u žena reproduktivne dobi, u trajanju od tri do šest mjeseci ili duže. Međutim, važno je naglasiti kako amenoreja nije bolest, već simptom koji može nastati kao posljedica niza uzroka.
Premda izostajanje menstruacije može biti potpuno prirodno, ponekad može ukazivati na postojanje određenih zdravstvenih problema koji zahtijevaju pažnju liječnika.
Što je amenoreja?
Amenoreja (lat. amenorrhoea) označava odsutnost menstrualnih krvarenja u trajanju od tri do šest mjeseci ili duže. Izostanak mjesečnice uobičajeno je prisutan tijekom trudnoće, dojenja te menopauze, no ponekad može biti znakom podležeće osnovne bolesti, o čemu više govorimo u nastavku.
Normalan menstruacijski ciklus
Menstruacijski ciklus je fiziološki vrlo složen proces koji ovisi o pravilnoj funkciji endokrinih žlijezda središnjeg živčanog sustava, hipotalamusa i hipofize, te pravilnoj funkciji perifernih ženskih spolnih organa, jajnika i maternice. Hormoni hipotalamusa i hipofize djeluju na jajnik, koji stvara i izlučuje ženske spolne hormone, estrogen i progesteron, a koji uvjetuju cjelokupno zbivanje u menstruacijskom ciklusu. Drugim riječima, promjena u normalnom funkcioniranju bilo koje komponente osi hipotalamus – hipofiza – jajnici, može dovesti do poremećaja menstruacijskog ciklusa.
Pod menstruacijskim ciklusom u užem smislu podrazumijevamo promjene koje se zbivaju u endometriju, sluznici maternice. Sluznica maternice, pod djelovanjem hormona jajnika, prolazi kroz proliferacijsku i sekrecijsku fazu pripremajući se tako u svakom ciklusu za prihvat i implantaciju (ugnježđenje) oplođene jajne stanice.
Prva faza menstrualnog ciklusa pod utjecajem je estrogena, za razliku od druge faze, koja nastupa nakon ovulacije, a obilježena je lučenjem progesterona. Estrogen stimulira rast endometrija, dok progesteron uzrokuje stabilizaciju i sazrijevanje endometrija.
Ako ne dođe do oplodnje, menstrualni ciklus završava cikličkim odbacivanjem nabujale sluznice maternice u obliku menstrualnog krvarenja te ciklus ponovno kreće od početka.
Menstruacijski ciklus podrazumijeva razdoblje od prvog dana jedne do prvog dana sljedeće menstruacije. Urednim menstruacijskim ciklusom smatra se isključivo ciklus u kojem je došlo do ovulacije, a uobičajeno traje 28 ± 7 dana. Odnosno, menstruacijski ciklus obično traje između 21 i 35 dana (prosječno 28 dana).
Menstruacijski ciklusi razlikuju se od žene do žene i mogu varirati u svome intenzitetu i trajanju.
Fiziološka i patološka amenoreja
Fiziološka amenoreja
Fiziološka amenoreja je, kao što i sam naziv govori, fiziološki izostanak menstruacije u razdoblju prije puberteta, tijekom trudnoće, dojenja (tzv. laktacijska amenoreja) te u menopauzi (postmenopauzi).
Patološka amenoreja
Patološka amenoreja uvijek je znak bolesti.
Primarna i sekundarna amenoreja
Primarna amenoreja
Primarna amenoreja označava nepojavljivanje menstruacije do 16. godine života ili dvije godine nakon početka puberteta.
U uzroke primarne amenoreje ubrajamo sljedeće.
- konstitucionalno usporeno sazrijevanje
- strukturni poremećaji ženskog spolnog sustava (kongenitalni; imperforirani himen, ageneza Müllerovih kanala)
- genetički poremećaji (primjerice Turnerov sindrom) i dr.
Sekundarna amenoreja
Sekundarna amenoreja podrazumijeva izostanak menstruacije u bilo kojem razdoblju nakon prve menstruacije (menarhe).
U žena s prethodno redovitim menstruacijskim ciklusima, sekundarna amenoreja se definira kao izostanak menstruacije u trajanju od tri mjeseca ili duže. Dok, u žena s neredovitim menstruacijskim ciklusima, o sekundarnoj amenoreji govorimo kada menstruacija izostane šest mjeseci ili duže.
Najčešći uzrok sekundarne amenoreje je trudnoća. Stoga, istu valja isključiti u svih žena reproduktivne dobi u kojih menstruacija izostane. Nadalje, u fiziološke uzroke sekundarne amenoreje ubrajamo i dojenje, postmenopauzu te ciste jajnika (cista lutealnog tijela).
U patološke uzroke sekundarne amenoreje ubrajamo sljedeće.
- sindrom policističnih jajnika (PCOS)
- korištenje hormonske kontracepcije (pilule, spirala)
- uzimanje određenih lijekova (antidepresivi, antipsihotici)
- stil života (nagle promjene tjelesne težine, pretjerano nizak ili visok indeks tjelesne mase, intenzivan fizički napor i vježbanje, stres) – tzv. hipotalamička amenoreja
- tumor hipofize
- poremećaji rada štitnjače (hipertireoza, hipotireoza)
- nekontrolirana šećerna bolest
- strukturni poremećaji ženskog spolnog sustava (stečeni; Ashermanov sindrom)
Detaljan pregled etiologije (uzroka) izostanka menstruacije razrađen je u nastavku članka.
Zašto nastaje amenoreja?
1. poremećaj na razini hipotalamusa
1. funkcionalna hipotalamička amenoreja
Funkcionalna hipotalamička amenoreja (FHA), kako si sam naziv govori, podrazumijeva funkcionalni poremećaj hipotalamusa obilježen smanjenim izlučivanjem gonadotropin – oslobađajućeg hormona (GnRH), manjkom estrogena, izostankom ovulacije te menstruacije. Najčešće nastaje uslijed poremećaja u prehrani, naglih promjena tjelesne težine, prekomjernog fizičkog napora (ekstremna tjelovježba) ili značajnog stresa.
U žena s funkcionalnom hipotalamičkom amenorejom, zbog manjka estrogena, može doći do propadanja koštanog tkiva (osteopenija, osteoporoza) te povećanog rizika od prijeloma kostiju.
2. konstitucionalno usporeno sazrijevanje
Konstitucionalno usporeno sazrijevanje (engl. constitutional delay of growth and puberty, CDGP) podrazumijeva prolazno kašnjenje u sazrijevanju osi hipotalamus – hipofiza – jajnik i obično ima snažnu genetsku komponentu.
Čest je uzrok odgođenog, odnosno zakašnjelog puberteta u djevojčica.
3. Kallmanov sindrom
Kallmanov sindrom je kongenitalni (prirođeni) poremećaj hipotalamusa obilježen nedostatkom gonadotropin – oslobađajućeg hormona (GnRH), odgođenim pubertetom i anosmijom (potpuni gubitak osjeta mirisa).
4. upala, trauma te druge bolesti
Upala, trauma, kronične sistemske te druge bolesti (celijakija, upalna bolest crijeva i dr.) mogu uzrokovati supresiju osi hipotalamus – hipofiza – jajnik s posljedičnom amenorejom.
2. poremećaj na razini hipofize
1. tumori hipofize (adenomi)
Najčešći tumor hipofize koji uzrokuje amenoreju je prolaktinom. Prolaktinom je dobroćudni tumor obilježen prekomjernom proizvodnjom prolaktina (hiperprolaktinemija), hormona koji stimulira proizvodnju mlijeka. Hiperprolaktinemija može ometati normalnu funkciju jajnika, smanjujući izlučivanje hormona koji su potrebi za ovulaciju, što može dovesti do izostanka menstruacije (amenoreje). No, prolaktinom može uzrokovati i druge simptome, poput galaktoreje, odnosno nevoljnog izlučivanja mlijeka iz dojki.
Osim tumora koji izlučuju prolaktin (prolaktinomi), i drugi tumori hipofize mogu narušiti funkciju osi hipotalamus – hipofiza – jajnik te uzrokovati amenoreju. Tu ubrajamo tumore koji izlučuju adrenokortikotropni hormon (ACTH), tireostimulacijski hormon (TSH) te hormon rasta (GH).
2. kraniofaringeom
Kraniofaringeom je rijedak, dobroćudni tumor mozga smješten u blizini hipofize. Zbog svoga položaja, kraniofaringeom može uzrokovati kompresiju hipofize te uzrokovati nedostatno lučenje njezinih hormona.
3. Sheehanov sindrom (infarkt hipofize)
Sheehanov sindrom, poznat i pod nazivom Sheehanova postporođajna nekroza hipofize, je rijetka komplikacija koja nastaje uslijed prekomjernog gubitka krvi tijekom ili nakon porođaja, uz posljedično oštećenje hipofize. Naime, uslijed oštećenja hipofize, dolazi do djelomičnog ili potpunog gubitka funkcije iste. Odnosno, nedostatnog lučenja pojedinih (hipopituitarizam) ili svih hormona hipofize (panhipopituitarizam).
Rijetko, infiltrativne bolesti (poput raka, sarkoidoze te hemokromatoze), autoimune bolesti, kao i sindrom praznog turskog sedla, mogu uzrokovati poremećaje na razini hipotalamusa i hipofize, te uzrokovati amenoreju.
3. poremećaj na razini jajnika
1. sindrom policističnih jajnika (PCOS)
Sindrom policističnih jajnika (engl. polycystic ovary syndrome, PCOS) je najčešći hormonski poremećaj u žena reproduktivne dobi. Obilježen je poremećajima menstruacijskog ciklusa (neredovitim menstruacijama ili njihovim potpunim izostankom), povišenom razinom muških spolnih hormona (androgena) i policističnim izgledom jajnika. Vrlo je često udružen s debljinom i inzulinskom rezistencijom.
Hiperandrogenemija može uzrokovati supresiju osi hipotalamus – hipofiza – jajnik te uzrokovati amenoreju. Također, žene sa sindromom policističnih jajnika često imaju kronične anovulatorne cikluse, što rezultira produženim djelovanjem estrogena, bez „oponirajućeg“ djelovanja progesterona, što može dovesti do hiperplazije endometrija.
2. primarna prijevremena insuficijencija jajnika (PPIJ)
Primarna prijevremena insuficijencija jajnika (PPIJ) podrazumijeva prijevremeni prestanak funkcije jajnika, odnosno prije 40. godine života. Uzroci prijevremene nedostatnosti jajnika mogu biti kromosomske abnormalnosti (Turnerov sindrom), oštećenje jajnika uslijed zračenja, kemoterapije ili operacije jajnika, autoimune bolesti (Hashimotov tireoiditis), ili pak infiltrativni ili infektivni procesi. Ponekad, uzrok nije poznat.
Prijevremena insuficijencija jajnika može uzrokovati prijevremenu menopauzu, odnosno prestanak menstruacije i gubitak reproduktivne sposobnosti.
3. tumori jajnika
Tumori jajnika, također, mogu uzrokovati izostanak menstruacije.
4. anatomski nedostatci izlaznog trakta
Premda rijetke, anatomske abnormalnosti izlaznog trakta (maternica, ušće maternice, rodnica), uključujući anomalije menstrualnog izlaznog trakta mogu uzrokovati amenoreju.
1. ageneza Müllerovih kanala
Müllerovi kanali su parne razvojne strukture koje čine osnovu za razvoj struktura ženskog reproduktivnog trakta – jajovoda, maternice, vrata maternice i gornje dvije trećine rodnice.
Ageneza Müllerovih kanala, poznata kao Mayer – Rokitansky – Kuster – Hauserov sindrom, je kongenitalna anomalija ženskog reproduktivnog trakta koja nastaje zbog izostanka razvoja Müllerovih kanala, odnosno maternice, vrata maternice i/ili dijela rodnice. Zbog poremećaja u razvoju Müllerovih kanala može nastati amenoreja.
2. sindrom potpune neosjetljivosti na androgene (testikularna feminizacija)
Sindrom potpune neosjetljivosti na androgene (CAIS) je stanje obilježeno potpunom neosjetljivošću stanica na androgene hormone. Zahvaćene osobe su muškog spolnog komplementa (46, XY), no fenotipski jesu djevojčice. Riječ je o djevojčicama koje imaju vanjsko žensko spolovilo, ženska sekundarna spolna obilježja, te normalno razvijene testise smještene intraabdominalno ili ingvinalno.
Iz funkcionalnih testisa izlučuju anti – Müllerov hormon (AHM) čime uzrokuju regresiju Müllerovih struktura. Međutim, njihova otpornost na androgene rezultira razvojem vanjskih ženskih genitalija.
U pubertetu, prisutan višak testosterona (zbog neosjetljivosti na androgene), pomoću enzima aromataze, pretvara se u estrogen, što uzrokuje razvoj ženskih spolnih obilježja.
Zbog izostanka razvoja struktura Müllerovih kanala, odnosno odsutnosti maternice, jajnika te prisutnosti kratke rodnice koja završava slijepo, prisutna je amenoreja.
3. Ashermanov sindrom
Ashermanov sindrom je rijetko stanje obilježeno prisutnošću ožiljkastog tkiva (priraslica ili sinehija) unutar šupljine maternice i/ili kanala vrata maternice. Do stvaranja ožiljkastog tkiva dolazi zbog oštećenja sluznice maternice, najčešće uslijed kirurških zahvata (kiretaža, carski rez). Ashermanov sindrom može uzrokovati značajne komplikacije, uključujući poremećaje menstruacijskog ciklusa.
4. kongenitalne opstruktivne anomalije menstrualnog izlaznog trakta
Nezupčani himen (imperforirani himen), poprečni vaginalni septum te izolirana ageneza vagine jesu kongenitalne opstruktivne anomalije menstrualnog izlaznog trakta koje onemogućuju istjecanje menstrualne krvi.
Dijagnostička obrada amenoreje
U dijagnostičkoj obradi amenoreje važno je uzeti detaljnu anamnezu, napraviti fizikalni pregled, slikovnu dijagnostiku te krvne laboratorijske pretrage.
1. anamneza
Pažljivo i detaljno uzeta osobna i obiteljska anamneza prvi je korak u dijagnostičkoj obradi amenoreje.
Tijekom razgovora, liječnik nastoji saznati osnovne informacije – datum vaše posljednje mjesečnice, opće zdravstveno stanje, stil života (restriktivne dijete, navike intenzivnog vježbanja), uzimanje lijekova. Osim osobne, važno je prikupiti informacije iz obiteljske anamneze, s obzirom na to da određena stanja mogu imati snažnu nasljednu komponentu.
U svih pacijentica, važno je isključiti mogućnost trudnoće.
2. fizikalni pregled
Detaljan fizikalni pregled uključuje procjenu tjelesne građe – visina, težina, indeks tjelesne mase (BMI), prisutnost/odsutnost sekundarnih spolnih karakteristika, izgled i eventualne anomalije vanjskih i unutarnjih ženskih spolnih organa. Također, tijekom fizikalnog pregleda, valja obratiti pozornost na znakove hiperandrogenizma – akne, hirzutizam (prekomjerna tjelesna dlakavost) i dr., kao i prisutnosti iscjetka iz dojki. Fizikalni pregled treba obuhvatiti i pregled štitnjače.
3. slikovna dijagnostika
Osnovni dijagnostički alat slikovne dijagnostike jest – ultrazvuk. Ginekološki pregled potrebno je nadopuniti ultrazvučnim pregledom. Ginekološki ultrazvuk potreban je u svrhu vizualizacije izgleda unutarnjih ženskih spolnih organa te prisutnosti eventualnih anatomskih anomalija.
Ponekad, može biti potrebna dodatna slikovna dijagnostika – kompjuterizirana tomografija (CT) te magnetska rezonancija (MRI).
4. laboratorijske pretrage
Laboratorijske pretrage krvi podrazumijevaju određivanje hormonskog statusa, odnosno mjerenje vrijednosti ključnih hormona u krvi.
Osnovne laboratorijske pretrage uključuju:
- test na trudnoću
- bazalni hormonski status (FSH, LH, estradiol, prolaktin, testosteron)
- određivanje vrijednosti hormona štitnjače (TSH, T3 i T4)
Liječenje amenoreje
Pristup liječenju amenoreje ovisi o uzroku iste. Ono može uključivati promjene stila života, primjenu kontracepcijskih tableta, hormonske nadomjesne terapije, ili pak antitireoidnih lijekova (kod poremećaja u radu štitnjače). Postoji li određeni strukturni poremećaj, može biti potreban kirurški zahvat.
Komplikacije neliječene amenoreje
Neliječena amenoreja može imati značajne negativne učinke na opće i reproduktivno zdravlje.
- srčano – žilne bolesti
- neplodnost
- osteoporoza (smanjena gustoća kostiju, povećana učestalost prijeloma)
- vazomotorni simptomi (valovi vrućine, noćno znojenje)
- galaktoreja
- virilizacija, hirzutizam, akne
- hiperplazija endometrija (zadebljana maternica)
- anksioznost, depresija
Zaključak
Amenoreja podrazumijeva izostanak menstruacije u trajanju od tri do šest mjeseci ili duže. Pravovremena dijagnostika potrebna je kako bi se odredio točan uzrok amenoreje, započelo odgovarajuće liječenje te spriječile ozbiljne komplikacije.
Literatura:
1. PubMed. Amenorrhea
2. PubMed. Primary amenorrhea
3. Mayo Clinic. Amenorrhea: Symptoms & causes
4. Cleveland Clinic. Are there complications of amenorrhea?
Autor: Monika Babić
Objavljeni tekstualni sadržaj predstavlja intelektualno vlasništvo fizičke osobe – Monika Babić te je kao takav zaštićen zakonom, ili se koristi sukladno odobrenju nositelja autorskih prava.
